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請求連絡フォーム（賠償責任保険）

  • STEP1
    基本情報の入力
  • STEP2
    入力内容の確認
  • STEP3
    完了

下記のフォームに必要事項をご入力ください。

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組合員情報

組合員番号、会社コードは九電生協JCBカード表面の左下に記載されています。

図：九電生協JCBカード表面

書類送付先

事故を起こした方について
年
月
日
組合員との関係を選択してください

事故の状況について

時頃

被害状況

損害物を選択してください
ケガをされた方を選択してください
ケガの部位を選択してください
ケガの症状を選択してください

被害者情報
年
月
日

示談交渉サービス

※示談交渉サービスは、加害者と被害者の間に保険会社が介入して示談交渉するサービスです。ご利用の際は、被害者の方の同意が必要です

その他

※不要な場合でも確認のためお電話を差し上げることがあります。
※当社からのご連絡は、翌営業日以降となる場合があります。
今回提供する個人情報は、保険契約の履行(損害調査・保険金支払の可否・支払保険金の算定)のために、貴社ならびに保険事故の関係者(修理業者・医療機関・保険会社・保険事故の当事者など)、その他必要な関係先に対して必要な範囲で利用・提供されることを確認しました。

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